비급여·실손보험 개편안 어떻게 바뀌는지, 우리에게 미치는 영향에 대해서 알아보자

도수치료 등 과잉 우려가 있는 비급여 항목을 '관리급여'로 지정하고, 비중증 질환 등에 대한 보장을 축소한 5세대 실손보험을 도입하는 등의 정부 비급여·실손보험 개편안이 곧 윤곽을 드러낸다.

5일 정부 등에 따르면 대통령 직속 의료개혁특별위원회(의개특위)는 오는 9일 토론회를 열고 그간 논의한 비급여·실손보험 개편 초안을 공개한 후 의견을 수렴할 예정이다.
지난해 4월 의개특위 출범 후 여러 차례의 전문위원회와 소위원회 논의를 거쳐 마련된 이번 초안은 비중증 과잉 비급여 진료의 관리를 강화하고 실손보험의 보장성을 축소하는 방향이다.

실손보험과 맞물린 일부 비급여 진료의 과잉이 전체 환자의 의료비 부담을 늘릴 뿐만 아니라 특정 진료과목으로의 의료진 쏠림을 야기해 필수의료 위기를 부추기고 있다는 문제의식에 따른 것이다.  <연합뉴스 2025.01.05>

 

위의 기사에 따르면 이제 곧 비급여·실손보험이 개편될 예정으로 보입니다. 

 

생각보다 우리는 자신이 소비하는 보험에 대해서 어떤 역할을 하고 우리에게 어떤 영향을 미치는지 인지를 못하곤 하는데요. 이번에 바뀌는 개편안이 우리에게 어떤 영향을 미치는지에 대해서 알아보도록 하겠습니다.

 

먼저 비급여·실손보험이란 무엇인지에 대해서 부터 알아보도록 하겠습니다.

 

 

비급여 실손보험, 간단하게 알아볼까요?

비급여 실손보험이란, 말 그대로 건강보험에서 보장하지 않는 비급여 진료에 대한 의료비를 보상해주는 보험 상품입니다. 건강보험은 국민 누구나 가입해야 하는 의무보험이지만, 모든 의료 행위를 다 보장해주지는 않습니다.

비급여 진료는 크게 다음과 같은 것들이 있습니다.

• 도수치료: 척추나 관절 등에 손으로 직접 자극을 주어 통증을 완화하는 치료
• 체외충격파: 통증 부위에 충격파를 가해 통증을 완화시키는 치료
• 프롤로테라피: 손상된 인대나 힘줄에 주사를 놓아 재생을 촉진하는 치료
• 자기공명영상(MRI), 컴퓨터단층촬영(CT) 등 특수 검사: 건강보험 적용 기준이 까다롭거나, 추가적인 검사가 필요할 경우 비급여로 진행될 수 있습니다.
• 일부 한방 치료: 건강보험이 적용되지 않는 한방 치료

왜 비급여 실손보험이 필요할까요?

• 건강보험 보장 범위의 한계: 건강보험은 모든 의료 행위를 보장하지 않기 때문에, 비급여 진료를 받을 경우 본인이 전액 부담해야 합니다.
• 고액 의료비 발생 가능성: 비급여 진료는 비용이 비교적 높은 경우가 많아, 예상치 못한 큰 의료비 부담이 발생할 수 있습니다.
• 빠르고 효과적인 치료를 원할 때: 비급여 진료는 건강보험 적용 절차 없이 빠르게 치료를 받을 수 있다는 장점이 있습니다.

비급여 실손보험 가입 시 주의사항

• 보장 범위 확인: 모든 비급여 진료가 보장되는 것은 아닙니다. 가입 전 보장 범위를 꼼꼼히 확인해야 합니다.
• 자기 부담금: 대부분의 실손보험은 자기 부담금이 설정되어 있습니다.
• 면책 기간 및 감액 기간: 질병이나 상해 발생 후 일정 기간 동안은 보장이 제한될 수 있습니다.
• 갱신 시 보험료 변동: 보험료는 매년 갱신될 때마다 변동될 수 있습니다.

비급여 실손보험, 어떤 사람에게 유용할까요?

• 만성 질환자: 꾸준한 치료가 필요한 만성 질환자의 경우, 비급여 진료를 자주 받을 수 있으므로 유용합니다.
• 빠른 회복을 원하는 사람: 건강보험 적용 절차 없이 빠르게 치료를 받고 싶은 사람에게 적합합니다.
• 고액 의료비에 대한 부담을 줄이고 싶은 사람: 예상치 못한 고액 의료비 발생에 대비하고 싶은 사람에게 도움이 됩니다.

 

ⓒ Unsplash 의 Nappy

반응형

2025년부터 시행될 비급여 진료와 실손보험 개편안의 주요 내용

1. 비급여 진료 관리 강화

• 관리급여 신설: 도수치료 등 고가의 비급여 진료 항목을 '관리급여'로 지정하여 건강보험 체계 내에서 관리할 예정입니다. 이러한 항목에 대해 본인부담률을 90% 이상으로 상향 조정하여 과다 이용을 제한하려는 취지입니다.
• 병행진료 급여 제한: 비급여 진료를 급여 치료와 함께 받을 경우, 급여 항목의 본인부담률도 높아지는 방안을 검토 중입니다. 도수치료, 비급여 렌즈를 사용하는 백내장 수술 등이 이에 포함될 것으로 예상됩니다.

2. 실손보험 개편

• 5세대 실손보험 도입: 비중증 질환에 대한 보장 한도를 현행 5,000만 원에서 1,000만 원으로 축소하고, 일일 보장 한도를 20만 원으로 제한하는 새로운 세대의 실손보험이 출시될 예정입니다.
• 기존 가입자 전환 유도: 1~2세대 실손보험 가입자들에게 일정 보상금을 제공하여 새로운 실손보험으로의 전환을 유도할 계획입니다.

3. 실손보험 청구 전산화 확대

• 적용 범위 확대: 기존 병원급 의료기관에 적용되던 '실손보험 청구 전산화'가 2025년 10월 25일부터 의원과 약국까지 확대되어, 가입자가 직접 앱이나 홈페이지를 통해 보험금을 청구할 수 있게 됩니다.

이러한 개편안은 과잉 진료를 억제하고, 실손보험의 지속 가능성을 높이기 위한 목적입니다. 그러나 일부에서는 국민의 재산권 침해 등의 우려를 제기하고 있어, 향후 논의 과정에서 다양한 의견이 반영될 것으로 보입니다.

 

2025년 비급여·실손보험 개편안으로 우리에게 미칠 긍정적 영향과 부정적 영향

긍정적 영향

1. 과잉 진료 억제 및 의료비 부담 감소
   • 비급여 관리 강화와 실손보험 구조 개선으로 불필요한 과잉 진료가 줄어들 가능성이 있습니다.
   • 의료비 부담이 체계적으로 관리될 수 있어, 의료서비스의 효율성이 높아질 수 있습니다.
2. 보험료 안정화
   • 과잉 청구를 억제하고, 실손보험 손해율을 낮추는 개편으로 인해 실손보험료 인상 속도가 완화될 수 있습니다.
   • 장기적으로 건강한 보험 생태계를 유지하는 데 기여할 가능성이 큽니다.
3. 청구 절차 간소화
   • 실손보험 청구 전산화 확대는 가입자가 간편하게 보험금을 청구할 수 있도록 도와줄 것입니다.
   • 시간과 노력이 절약되고, 보험금을 청구하지 못했던 사람들의 불편도 해소될 수 있습니다.

---

부정적 영향

1. 본인 부담 증가
   • 비급여와 관리급여 항목의 본인 부담률이 증가하면서, 일부 환자들은 경제적 부담이 커질 수 있습니다.
   • 특히 도수치료, 비급여 렌즈 백내장 수술 등 비급여 치료를 주로 받는 환자들에게는 부담이 가중될 수 있습니다.
2. 실질적 보장 축소
   • 새로운 5세대 실손보험은 보장 한도가 줄어드는 만큼, 중증이 아닌 환자들에게 실질적 혜택이 줄어들 가능성이 있습니다.
   • 기존 가입자가 전환하지 않으면 보험료가 계속 인상될 수 있어 경제적 압박이 있을 수 있습니다.
3. 의료 선택권 제한
   • 관리급여 도입으로 인해 비급여 항목에 대한 접근성이 낮아질 수 있습니다.
   • 환자가 원하는 치료를 선택하기 어려워지고, 의료서비스의 다양성이 줄어들 수 있습니다.

---

누구에게 더 큰 영향을 미칠까?

1. 비급여 진료 의존도가 높은 환자
   • 도수치료, 비급여 렌즈 수술, 미용적 치료를 자주 받는 사람들은 부담이 커질 가능성이 높습니다.
2. 기존 실손보험 가입자
   • 1~2세대 실손보험 가입자들이 전환을 고민하게 될 것입니다. 전환하지 않으면 보험료가 지속적으로 오를 수 있고, 전환하면 보장이 줄어드는 딜레마가 발생할 수 있습니다.
3. 고령층 및 만성질환자
   • 관리급여 확대 및 본인 부담금 증가로 인해 정기적인 치료나 관리를 받아야 하는 환자들에게 재정적 부담이 증가할 수 있습니다.

---

대응 방안

1. 본인의 의료 이용 패턴 점검
   • 자신이 자주 이용하는 의료서비스가 개편안에 어떤 영향을 받는지 확인해 보세요.
   • 필요시, 실손보험 전환 여부를 전문가와 상담해 보는 것이 중요합니다.
2. 보험 상품 분석
   • 5세대 실손보험이 기존 상품보다 유리한지 비교 검토하고, 자신의 상황에 맞는 보험 상품을 선택하세요.
3. 건강관리 강화
   • 예방적 건강관리에 더 많은 관심을 기울여 불필요한 의료 이용을 줄이는 것이 장기적으로 경제적 부담을 줄일 수 있는 방법입니다.

 

728x90

 

정부의 비급여·실손보험 개편안 주요 내용

비급여 개편 보건복지부 소관

'관리 급여' 신설 고가의 과잉 비급여, 통일된 가격 정할 방침

병행 진료 급여제한 비급여 치료와 함께 받으면 급여 항목까지 100% 본인 부담

비급여 재평가 안전성유효성 부족 시 의료 항목에서 퇴출

 

실손보험 개편 금융위원회 소관

실손보험·건강보험 부담률 동일 적용 건강보험 본인 부담률이 90%면 실손보험 자기 부담률도 90%

비중증 보장 한도 축소 비중증 질환 보장 한도, 5000만 원(현행) → 1000만 원, 통원 치료, 하루 20만 원 까지만 보장

10대 비급여 관리·가입 연령 확대 실손 청구 많은 10대 비급여 항목 만들어 관리, 실손 가입 상한 연령은 75세(현행) → 90세

 

 

경증 환자 대형 병원 응급실 이용비 변화
총진료비 100만 원 가정, 경증환자 대형병원 응급실 이용 부담률 90%

현재	진료비 100만 원 중 국민건강보험공단이 병원에 10만 원 지급하고 나머지 90만 원은 환자가 내야 → 실손보험이 90만 원 중 80% (72만 원) 환자에게 돌려줌 → 환자 최종 18만 원 부담
개편 후	실손보험 보장률 제한 → 본인 부담금 90만 원 중 10% (9만 원)만 보험사가 돌려줌 → 환자 최종 81만 원 부담